Fibromialgia

Ecco i sintomi, le cause e le possibili terapie

Cos’è la fibromialgia?

La fibromialgia è una patologia cronica complessa che affligge circa il 3% della popolazione adulta (1,2) e si presenta in maggioranza nelle donne (90% degli affetti). In Italia si calcola che almeno 2 milioni di persone siano affetti da fibromialgia. Secondo i vecchi criteri dell’Istituto Universitario Americano di Reumatologia (American College of Rheumatology –ACR-, 1990), la diagnosi di Fibromialgia si poneva in caso di “dolore muscolo-scheletrico diffuso ad entrambi i lati del corpo, sia nella parte superiore che inferiore, e esteso a tutta la colonna vertebrale, presente da almeno 3 mesi e associato a dolorabilità di almeno 11 dei 18 tender points, in assenza di altre cause riconosciute di dolore cronico (reumatologiche o neurologiche)”(3).

La valutazione manuale del dolore indotto da manipolazione dei tender points (punti di dolorabilità distribuiti su tutto il corpo in sedi specifiche) è molto difficile, vista la notevole variabilità della risposta tra diversi individui e anche nello stesso paziente (4). Pertanto, i nuovi criteri ACR del 2010 per la diagnosi di fibromialgia (5-6) non comprendono la valutazione dei tender points ma prevedono una valutazione soggettiva da parte del paziente delle regioni corporee di distribuzione del dolore basate su un indice strutturato (Widespread Pain Index, che comprende 19 aree corporee); inoltre, i nuovi criteri tengono in considerazione anche la presenza e la gravità dei sintomi associati al dolore cronico, che sono parte integrante della sindrome fibromialgica.

Fibromialgia sintomi

Questi sono:

• disturbi del sonno (non tanto difficoltà a prender sonno, quanto più la presenza di un sonno non ristoratore e di senso di stanchezza al risveglio);
• astenia generalizzata presente per tutta la giornata;
• difficoltà di concentrazione.

Altri sintomi comunemente associati a fibromialgia, anche se non inseriti nei criteri diagnostici, sono: cefalea muscolo-tensiva, rigidità a collo e spalle (soprattutto al mattino), colon irritabile (stipsi, dolore addominale), parestesie periferiche (formicolii, crampi), disuria (lievi disturbi all’emissione delle urine) e disturbi della sfera affettiva (ansia o depressione) (7).

Fibromialgia cause

La fisiopatologia della fibromialgia è scarsamente conosciuta (8), perché la malattia è stata poco esplorata da un punto di vista di ricerca fondamentale. È noto che esistano fattori di predisposizione genetica (9), e che la presenza di eventi stressanti e/o traumatici nella vita del paziente sia un fattore di rischio per l’insorgenza della fibromialgia (10). Studi di risonanza magnetica cerebrale funzionale hanno messo in luce alcuni possibili meccanismi fisiopatologici: i pazienti fibromialgici hanno una iperattivazione dei centri cerebrali deputati all’elaborazione del dolore (come la corteccia insulare) in risposta a stimoli nocicettivi (11), e una aumentata connettività tra i centri del dolore e le aree deputate all’elaborazione di segnali sensitivi “non-dolorosi” (12). Altri studi hanno messo in evidenza che nei centri del dolore dei pazienti fibromialgici c’è un eccesso di neurotrasmettitori eccitatori (glutammato) e un decremento di neurotrasmettitori inibitori (GABA), che causano iperattività di questi centri cerebrali (13). Altre sperimentazioni hanno associato la fibromialgia ad alterazioni del metabolismo ossidativo dei muscoli scheletrici, associato a carenza di Coenzima Q10 e delle vitamine del gruppo B a livello muscolare (14). In particolare, stati carenziali di coenzima Q10 tendono a diventare molto frequenti con l’età, perchè l’organismo perde gradualmente la sua naturale capacità di produrlo, in particolare nelle donne dopo la menopausa (15): non a caso, l’insorgenza di fibromialgia aumenta con l’età e dopo la menopausa. La fibromialgia è stata associata anche alla carenza di Vitamina D (16): la Vitamina D ha infatti una azione di controllo del dolore legata alle azioni trofiche della vitamina sui nervi periferici (17) e sui muscoli (18) e limita l’infiammazione muscolo-scheletrica. Anche per la Vitamina D, gli stati carenziali sono particolarmente frequenti nelle donne in post-menopausa, la categoria più a rischio di sviluppare fibromialgia.

Fibromialgia cure

I pazienti affetti da fibromialgia si sentono spesso come “malati immaginari”: spesso non ricevono una diagnosi adeguata e fanno fatica a trovare uno specialista che li indirizzi verso un programma strutturato di terapie. Nonostante il grave impatto che questa malattia ha sulla qualità della vita dei pazienti affetti, in Italia la fibromialgia non ha ancora il riconoscimento di malattia cronica invalidante, anche se è stato depositato in Commissione Sanità al Senato un disegno di legge per il riconoscimento, che permetterebbe il suo inserimento tra le patologie che danno diritto all’esenzione della partecipazione alla spesa sanitaria per le prestazioni diagnostiche e terapeutiche. Questa condizione di malattia-non-malattia ha limitato moltissimo il numero e la vastità di studi clinici finalizzati a dimostrare l’efficacia di diversi approcci terapeutici per la fibromialgia, per cui di fatto non esistono linee guida universalmente riconosciute per la gestione clinica e terapeutica dei pazienti. Le raccomandazioni della Lega Europea Contro i Reumatismi (EULAR) includono i seguenti farmaci (19): amitriptilina (antidepressivo della classe dei triciclici), pregabalin e gabapentin (farmaci contro il dolore neuropatico), duloxetina e milnacipran (antidepressivi inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina –SNRI-) e tramadolo (antidolorifico oppioide sintetico). Di questi, gli unici farmaci ufficialmente approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per il trattamento della fibromialgia sono pregabalin (LYRICA), milnacipran (SAVELLA) e duloxetina (CYMBALTA). Milnacipran e duloxetina hanno mostrato una certa efficacia su alcuni parametri clinici dei pazienti fibromialgici (dolore riferito, rigidità muscoloscheletrica, astenia) in alcuni studi clinici randomizzati (20,21). Pregabalin si è mostrato efficace nel ridurre il dolore e i disturbi del sonno nella fibromialgia, ma non l’astenia e le alterazioni dell’umore (22). Questi tre farmaci sono tuttavia piuttosto costosi e la loro efficacia è molto variabile tra i vari pazienti. Paradossalmente, nonostante non sia ufficialmente approvata per l’indicazione specifica, la amitriptilina è in assoluto il farmaco che è stato più studiato clinicamente e che si è dimostrato largamente efficace nella fibromialgia (23), per cui è da molti considerato il farmaco di prima linea. Nonostante amitriptilina sia un farmaco molto economico e di facile prescrivibilità, non è scevro da effetti collaterali, così come non lo sono i tre farmaci nominati sopra. Per questo motivo, l’aderenza dei pazienti alla terapia farmacologica per la fibromialgia è estremante bassa: uno studio recente ha mostrato che il 75% dei pazienti interrompe l’assunzione di antidepressivi nel primo anno di trattamento per la fibromialgia (24). Gli antiinfiammatori non-steroidei (FANS) sono frequentemente somministrati per il controllo del dolore nella fibromialgia, in maniera completamente infondata: studi clinici hanno infatti dimostrato che l’efficacia dei FANS in questa patologia è estremamente limitata se non nulla (25). Il tramadolo, usato a basse dosi, sembra invece avere un effetto benefico sul dolore in assenza di sostanziali effetti avversi (26). Altri farmaci sperimentati nella fibromialgia, con risultati abbastanza promettenti, sono la quetiapina (antipsicotico atipico di seconda generazione) (27) e i cannabinoidi (28), ma si tratta solo di studi piccoli e molto limitati.

Fibromialgia terapie non farmacologiche

Tra le terapie non farmacologiche, l’unica terapia fisica che si è rivelata efficace nella fibromialgia è la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS): essa sembra ridurre il dolore in circa il 70% dei pazienti, ma mancano studi dettagliati a riguardo e non è chiaro quale debba essere la frequenza e l’intensità delle sedute (29). Il massaggio peggiora i sintomi dolorosi in molto pazienti fibromialgici, mentre programmi di fisioterapia posturale e esercizio fisico controllato (30) migliorano la sintomatologia nel lungo periodo. Tra le terapie termali, la balneofangoterapia (fanghi ed esercizi in acqua termale) è quella che sembra dare più risultati nei pazienti fibromialgici (31), anche se i cicli di trattamento vanno ripetuti spesso per avere un beneficio duraturo (almeno un ciclo di trattamenti ogni 3 mesi). Tra le terapie di medicina alternativa, una menziona va fatta per l’agopuntura, il cui usi nella fibromialgia è supportato da una vasta letteratura di studi clinici con elevata numerosità (32): l’agopuntura riduce in media il dolore di circa il 30% e migliora in misura minore l’astenia (33), anche se l’efficacia potrebbe non mantenersi nel lungo periodo.

Poiché la componente psichiatrica ha un ruolo importante nell’incrementare la percezione del dolore nella fibromialgia, le terapie cognitive comportamentali trovano una loro applicazione in questa patologia. Queste terapie psicologiche hanno dimostrato, in studi clinici controllati, la capacità di ridurre il dolore, l’astenia e di migliorare il sonno in questi pazienti (34). Altri approcci psicologici, come l’ipnoterapia e la meditazione guidata, sono meno validate anche se mostrano benefici in alcuni pazienti.

Molte persone con fibromialgia hanno anche sintomi da sindrome da intestino irritabile. Da questo è derivata l’idea che la fibromialgia potesse associarsi a un’alterazione del microbioma intestinale. Alcuni studi hanno mostrato alcuni effetti benefici della somministrazione di probiotici in questi pazienti (35), ma i benefici sono lievi e comunque sovrapponibili a quelli ottenuti seguendo una dieta controllata (riduzione zuccheri semplici raffinati, carne rossa, sale, tè e caffè; aumento consumo di verdure e frutta fresche). Per saperne di più su come l’alimentazione possa alleviare i sintomi della fibromialgia, vi rimandiamo alla lettura di questo articolo: fibromialgia e dieta.

Fibromialgia integratori

Per quanto riguarda la terapia alimentare della fibromialgia, sta acquisendo sempre più conferme scientifiche e cliniche l’utilizzo di integratori dietetici a supporto del trattamento di questa patologia. L’utilizzo di specifici integratori per fibromialgia si basa sull’idea che la patogenesi della fibromialgia dipenda, almeno in parte, da una alterazione del metabolismo energetico a livello muscolare, associato a carenza di Coenzima Q10 e delle vitamine del gruppo B (14). A riprova di questo, esistono casi di miopatia mitocondriale a causa genetica che si presentano clinicamente come una fibromialgia (36). Nei pazienti fibromialgici, la disfunzione energetica muscolare produrrebbe uno stress ossidativo generalizzato (37), capace di produrre uno stato infiammatorio sistemico (38) e di alterare la funzione dei nervi periferici e del sistema nervoso centrale, dando origina a tutto lo spettro dei sintomi della sindrome fibromialgica, inclusi quelli neuropsichiatrici (ansia, depressione, sonnolenza, difficoltà di concentrazione). Migliorare la funzione energetica muscolare potrebbe quindi avere ripercussioni non solo sul dolore e sulla astenia, ma anche sui sintomi centrali. Il coenzima Q10 (ubichinone) è presente nei mitocondri di tutte le cellule ed è coinvolto in tutte le fasi di produzione aerobia di energia (39), e partecipa a molte reazioni ossidoriduttive (assumendo quindi una forte capacità antiossidante); la concentrazione del coenzima Q10 a livello muscolare tende a decrescere con l’aumento dell’età. La supplementazione alimentare del coenzima Q10 è stata sperimentata con successo nei pazienti con fibromialgia in numerosi studi. Migliorando i parametri metabolici muscolari, la assunzione di Coenzima Q10 è in grado di ridurre dolore e astenia (40,41,42); inoltre, esso riduce l’infiammazione sistemica (43), risultando in un chiaro miglioramento anche dei sintomi psicopatologici (44). Il miglioramento dei sintomi depressivi dopo integrazione di coenzima Q10 sembra essere legata a una normalizzazione dei livelli di serotonina nel sistema nervoso centrale (45). Anche la supplementazione di altre vitamine importanti per la corretta funzione muscolare e nervosa si è rivelata clinicamente efficace nella fibromialgia. Alcuni pazienti fibromialgici presentano chiari deficit di vitamina B12 e acido folico (46); in pazienti fibromialgici, la supplementazione alimentare di cobalamina (B12) e folati ha ridotto sensibilmente l’uso di antidolorifici e la senzazione di astenia (47). Anche la supplementazione delle altre vitamine del gruppo B (B1, B6) ha portato benefici nella fibromialgia (48). Un altro nutriente essenziale per la corretta funzione neuro-muscolare è la carnitina, una molecola coinvolta nel metabolismo ossidativo perché consente il trasporto degli acidi grassi nei mitocondri, dove questi sono utilizzati per produrre ATP. I pazienti con fibromialgia mostrano bassi livelli di carnitina a livello muscolare (49). Studi clinici randomizzati hanno mostrato che la supplementazione alimentare di carnitina riduce il dolore muscolo scheletrico e i sintomi depressivi nella fibromialgia (50). Uno studio in particolare ha mostrato che gli effetti della carnitina su dolore e depressione sono paragonabili a quelli ottenuti con l’antidepressivo duloxetina (51)

Considerato il peso delle evidenze sopraelencate, la supplementazione combinata di Coenzima Q10, Vitamine del gruppo B (B12, B6, B1), di acido folico e di carnitina dovrebbe avere effetti superiori e sinergici rispetto alla supplementazione dei singoli nutrienti, risultando in un’efficacia clinica ancora superiore nel trattamento della fibromialgia.

La componente di stress ossidativo è molto importante nella patogenesi della fibromialgia: i pazienti fibromialgici mostrano una ridotta funzione degli enzimi antiossidanti endogeni (52) e bassi livelli di vitamine antiossidanti (Vitamina E, C e A, oltre al coenzima Q10) (53). Pertanto, tutti quei nutrienti con spiccata funzione antiossidante potrebbero avere un ruolo benefico nella fibromialgia: tra questi vanno ricordati la Vitamina C, la Vitamina E e la Vitamina A, ma anche i polifenoli vegetali (abbondanti, ad esempio, nell’olio di oliva) hanno mostrato effetti benefici in questa sindrome (54). Un’altra sostanza nutriente ad azione antiossidante e trofica per il sistema nervoso, l’acido alfa-lipoico, si è mostrato efficace nel ridurre il dolore muscoloscheletrico nei pazienti fibromialgici (55). La fibromialgia è stata associata alla deficienza di Vitamina D, specialmente in donne in età postmenopausale (14,56). Numerosi studi clinici hanno valutato gli effetti della supplementazione di Vitamina D sul dolore muscoloscheletrico: la vitamina D riduce il dolore in modo importante, senza però mostrare effetti benefici sui sintomi psicopatologici associati (57). In conclusione, oltre alla supplementazione dei nutrienti a funzione energetica e trofica per i muscoli (Coenzima Q10, Vitamine del gruppo B, carnitina), anche la somministrazione di antiossidanti (Vitamina C, E, A, polifenoli) e di Vitamina D ha effetto benefico sui sintomi della fibromialgia.

Fibromialgia fitoterapia

Da centinaia di anni gli estratti vegetali sono utilizzati per alleviare il dolore muscoloscheletrico. Il principale polifenolo del rizoma della curcuma, la curcumina, ha mostrato chiari effetti analgesici in numerose patologie che comportano dolore cronico (58), anche se la sua efficacia a lungo termine nel dolore muscoloscheletrico rimane da definire, per la carenza di studi clinici randomizzati nel settore (59). La curcumina sembra però avere importanti effetti sul sistema nervoso centrale: la supplementazione alimentare di curcumina ha effetti ansiolitici e antidepressivi, sia in modelli animali che nei pazienti con sindrome ansioso-depressiva (60,61) e migliora le funzioni cognitive e l’attenzione in persone affette da sindrome post-traumatica da stress (62). Nella fibromialgia, la curcumina potrebbe essere indicata sia per il controllo del dolore che per il trattamento dei sintomi neuropsichiatrici.

L’estratto della Bacopa Monnieri, ricco in bacosidi, ha numerosi effetti benefici potenzialmente efficaci nel trattamento della fibromialgia. L’estratto di Bacopa monnieri, in uno studio su soggetti anziani, ha dimostrato la capacità di migliorare la memoria di lavoro, aumentare l’attenzione e la capacità di elaborazione cognitiva (63), e di ridurre lo stato di ansietà, con effetti più marcati dopo 12 settimane di trattamento (64). Inoltre, l’estratto di Bacopa mostra anche effetti antidolorifici (65) e antiinfiammatori (66), e riduce la trasmissione degli stimoli nocicettivi a livello dei nervi periferici. Per questi motivi, l’estratto di Bacopa potrebbe alleviare i sintomi dolorosi, ma anche migliorare l’attenzione e la disfunzione cognitiva nei pazienti con fibromialgia. Tra gli altri possibili preparati fitoterapici che possono trovare una applicazione nella fibromialgia, ricordiamo l’estratto di Centella asiatica, che ha una profonda efficacia antidepressiva e ansiolitica (67) ed è stata impiegata con successo in pazienti con disordine d’ansia generalizzata (68). Va menzionata anche la radice di Ashwaganda (Withania somnifera), il cui estratto ha non solo potenti effetti ansiolitici e di potenziamento cognitivo, ma esplica anche una potente efficacia anti-infiammatoria e analgesica (69), per la sua azione diretta sui nervi nocicettivi (70): per questo, l’estratto di Ashwaganda è stato usato con successo nel trattamento del dolore articolare (71). Anche la piperina, componente dell’estratto del pepe nero, mostra una importante efficacia analgesica e neuroprotettiva (72), con potenziale efficacia additiva nella fibromialgia. L’estratto della radice di Maca (Lepidium meyenii), oltre alla funzione energizzante e di potenziamento sessuale, ha importanti effetti sull’umore, mostrando una importante efficacia antidepressiva nelle donne in post-menopausa (73); inoltre, l’estratto idrosolubile di Maca mostra una importante efficac antidolorifica in modelli animali di dolore cronico (74). Anche l’estratto di Damiana (Turnera Aphrodisiaca) mostra un potente effetto ansiolitico, di potenziale interesse per i pazienti fibromialgici (75). Infine, l’estratto di Guaranà (Paullinia cupana), per la sua funzione energizzante, è stati usato con successo per ridurre la depressione e l’astenia legate a dolore cronico in pazienti oncologici, e pertanto mostra un elevato potenziale per il controllo dei sintomi della fibromialgia.

In conclusione, numerosi preparati fitoterapici sono potenzialmente efficaci nei pazienti fibromialgici: per la loro azione combinata sia sul dolore periferico che sulle funzioni neuropsichiche, gli estratti potenzialmente più efficaci nella fibromialgia sono quelli della curcuma, della Bacopa monnieri, della Ashwaganda e della Maca.

Autore

Dottor Raffaele Coppini, Università di Firenze dipartimento di NeuroFarBa

Curriculum Vitae Raffaele Coppini

Bibliografia Fibromialgia